Travel Safety Plan
トラベルセーフティプラン(海外旅行傷害保障)加入のお申し込み
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トラベルセーフティプラン(海外旅行傷害保障)
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申込人情報について
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申込人氏名(契約者)(漢字)
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申込人氏名(契約者)(カタカナ)
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旅行者との関係
-- 選択して下さい --
本人
配偶者
親子
兄弟
雇用者
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申込人郵便番号(ハイフン不要)
注
郵便番号入力後に都道府県・市区町村郡・町域まで自動入力されますので、
丁目・番地・号、建物名・部屋番号などを手動で入力してください。
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申込人現住所(都道府県)
-- 都道府県 --
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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申込人現住所
必須項目
申込人電話番号
注
ハイフン不要です。固定電話、携帯電話、いずれもOKです。
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申込人メールアドレス
ご確認
入力ミスが多くなっておりますので再度ご確認下さい
注
お間違いのないようにご注意下さい
旅行者情報について
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出発日
-- 選択して下さい --
2024-11-26
2024-11-27
2024-11-28
2024-11-29
2024-11-30
2024-12-01
2024-12-02
2024-12-03
2024-12-04
2024-12-05
2024-12-06
2024-12-07
2024-12-08
2024-12-09
2024-12-10
2024-12-11
2024-12-12
2024-12-13
2024-12-14
2024-12-15
2024-12-16
2024-12-17
2024-12-18
2024-12-19
2024-12-20
2024-12-21
2024-12-22
2024-12-23
2024-12-24
2024-12-25
2024-12-26
2024-12-27
2024-12-28
2024-12-29
2024-12-30
2024-12-31
2025-01-01
2025-01-02
2025-01-03
2025-01-04
2025-01-05
2025-01-06
2025-01-07
2025-01-08
2025-01-09
2025-01-10
2025-01-11
2025-01-12
2025-01-13
2025-01-14
2025-01-15
2025-01-16
2025-01-17
2025-01-18
2025-01-19
2025-01-20
2025-01-21
2025-01-22
2025-01-23
2025-01-24
2025-01-25
2025-01-26
2025-01-27
2025-01-28
2025-01-29
2025-01-30
2025-01-31
2025-02-01
2025-02-02
2025-02-03
2025-02-04
2025-02-05
2025-02-06
2025-02-07
2025-02-08
2025-02-09
2025-02-10
2025-02-11
2025-02-12
2025-02-13
2025-02-14
2025-02-15
2025-02-16
2025-02-17
2025-02-18
2025-02-19
2025-02-20
2025-02-21
2025-02-22
2025-02-23
注
旅行出発日をお書きください。
注
お申込みはご出発の5日前までに完了してください。
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帰着日
選択して下さい
2024年
2025年
選択して下さい
01月
02月
03月
04月
05月
06月
07月
08月
09月
10月
11月
12月
選択して下さい
01日
02日
03日
04日
05日
06日
07日
08日
09日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
注
3ヶ月を越える場合は申込みできません。
算出項目
旅行期間
注
旅行出発日から数えます。
必須項目
旅行者(被共済者)氏名(漢字)
必須項目
旅行者(被共済者)氏名(ローマ字)
注
パスポートに記載されたお名前をご記入ください。
必須項目
旅行者性別
男性
女性
必須項目
旅行者年齢
歳
注
出発日における満年齢をお書きください。
必須項目
旅行者電話番号
注
ハイフン不要です。固定電話、携帯電話、いずれもOKです。
必須項目
旅行者住所
-- 選択して下さい --
申込人住所と同じ
申込人住所と異なる
必須項目
旅行者郵便番号(ハイフン不要)
注
郵便番号入力後に都道府県・市区町村郡・町域まで自動入力されますので、
丁目・番地・号、建物名・部屋番号などを手動で入力してください。
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旅行者現住所(都道府県)
-- 都道府県 --
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
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埼玉県
千葉県
東京都
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岐阜県
静岡県
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三重県
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京都府
大阪府
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奈良県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
同じ県
必須項目
旅行者現住所(漢字)
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旅行者メールアドレス
ご確認
入力ミスが多くなっておりますので再度ご確認下さい
注
お間違いのないようにご注意下さい
加入プランについて
必須項目
加入プランコード
-- 選択して下さい --
EA
EB
EC
ED
EE
EF
注
加入プランについては
こちら
をご参照ください。
14歳以下の方は傷害死亡共済金1000万円までの加入プランからお選びください。
86歳以上の方はご確認ください。
エクストラプランの「28日まで」から「3ヶ月まで」のプランは69歳以下の方がお申込みいただけます。
70歳以上の方はご確認ください。
算出項目
合計
内 訳
保障期間
掛金
事務費用
必須項目
お支払い方法
クレジットカード払い
銀行振込み
コンビニ払い(近日対応予定)
告知事項について
必須項目
旅行の目的
-- 選択して下さい --
観光
商用
留学
競技
航空機の免許取得
その他
必須項目
その他欄
必須項目
旅行中に危険なお仕事や運動等をなさいますか
-- 選択して下さい --
いいえ
はい
注
危険なお仕事とは建設工事等、危険な運動とは登山・ハンググライダー等をいいます。
必須項目
お仕事や運動等の具体的な内容
必須項目
現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか
-- 選択して下さい --
いいえ
はい
必須項目
傷病名
必須項目
身体に障害がありますか
-- 選択して下さい --
いいえ
はい
必須項目
傷病名
必須項目
下記のいずれかの保険にご加入になっていますか(生命保険は除く)
-- 選択して下さい --
いいえ
はい(普通傷害)
はい(海外旅行傷害)
はい(その他)
必須項目
保険会社名
必須項目
死亡保険金額
告知内容によってはご加入いただけない場合があります。詳しくは代理所または事務局までお問合せください。
任意項目
その他、相談事項
注意事項・同意事項について
【注意事項・同意事項】
死亡共済金受取人は法廷相続人とする。
別途死亡共済金受取人の指定を希望される場合は、詳しくは事務局または代理所へお申し出ください。
申込人となれるのは、旅行者本人、配偶者、親子ならびに兄弟・姉妹、旅行者の雇用者および団体に限られます。
加入申込書(告知事項)の記入内容によってはお引受けできない場合があります。
また告知記載事項(特に※※欄)が未記入あるいは事実と相違していた場合は共済金をお支払いできないだけでなく共済掛金もお返しできません。
旅行出発前の既往歴、けがまたは持病による傷害死亡・後遺障害、傷害治療費用、疾病治療費用のお支払いはできません。
旅行者はこの共済を申込む時点で日本に居住しておりかつ日本を出国していない方で、今回の海外旅行のために上記の旅行期間中一時的に日本を出国する方に限ります。
それ以外の方が申込まれても共済金をお支払いできませんのでご注意ください。
この共済契約に関する訴訟については、東京地方裁判所を合意管轄裁判所と定めます。
こちらのページ
で「重要な事項等のご説明」を必ずお読みください。
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